様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

地籍図根点等使用承認申請書

多治見市長

申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　(※)　
電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　(※) 法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。 
法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

　地籍図根点等の使用について、下記のとおり申請します。

記

使　用　目　的		
使　用　期　間	年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
測　量　地　域	多治見市	
使用を申請する
地籍図根点等
（使用する点に
☑し、点番号を
記入）	　□地籍図根三角点：　　　　　　　□街区三角節点：
　□地籍図根多角点：　　　　　　　□街区多角点　：
　□地籍細部図根点：　　　　　　　□街区多角節点：
　□街区三角点　　：　　　　　　　□街区補助点　：
　□地籍基本細部点：　　　　　　　　　計　　　　点	
測　量　方　法		
測量計画機関	名称		
	担当者氏名		
	所　在　地		
測量作業機関	名称		
	担当者氏名		
	所　在　地		
備考