第４号様式（第６条関係）
年　　月　　日　　

　　　多治見市長様

住　所　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　

地区計画の区域内における行為の完了届

　　次のとおり行為を完了しましたので届け出ます。
審査結果通知年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
審査結果通知番号	　　　　多都　　第　　　　　　　　　号	
建築確認年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
建築確認番号	　　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
行為の種類		
行為の場所	　　　多治見市	
検査済証年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
検査済証番号	　　　　　　　　第　　　　　　　　　号	
工期	着手	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
	完了	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	

現場主任技術者又は代理人

　住　所
　氏　名	
　備考
　　１　完了写真を添付すること。完了写真は全景及び行為の種別ごととし、その内容が判読できるものとする。
　　２　完了後の配置図を添付すること。（Ａ３版、縮尺１／100）