給水装置工事主任技術者選任・解任届出書
　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　

　　　　　法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
　　　　　　　　　法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

　　水道法第25条の４の規定に基づき、次のとおり給水装置工事主任技術者の　の届出をします。
多治見市の給水区域で給水装置工事の事業を行う事業所の名称		
上記事業所で選任・解任する給水装置工事主任技術者の氏名	給水装置工事主任技術者免状の交付番号	選任・解任の年月日