指定給水装置工事事業者指定事項変更届出書

　　　　　　　　　様

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　届出者　　　　　　　　　　　

法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
　　　　　　　　　法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

　　水道法第25条の７の規定に基づき、次のとおり変更の届出をします。
		
住　　所		
		
変更に係る事項	変更前	変更後	変更年月日