指定給水装置工事事業者　　届出書
　　　　　　　　　様
年　　月　　日　　

届出者　　　　　　　　　　　

　法人は記名押印をしてください（代表者本人が自署するときを除く）。
　　　　　　　　　法人以外は、本人が自署しないときは押印してください。

　　水道法第25条の７の規定に基づき、給水装置工事の事業のの届出をします。
		
住　　　　所		
		
（廃止・休止・再開）の　年　月　日		
（廃止・休止・再開）の理由