活　動　報　告　書
提出日　：　　　　年　　月　　日
団体名　：
代表者名　：
（連絡先　　　　　　　　　　　）
【年間活動実績】
活動日	活動場所	活動内容及び参加人数	

			

			

【貸与を受けている掃除道具】
道具名	個数	備　考（故障等があれば記載）	

			

			

●上記の掃除道具貸与の継続希望の　　□有　　・　　□無