年　　月　　日
多治見市長

団体名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　
（連絡先　　　　　　　　　　　　　　　　）

掃除道具貸出依頼書

多治見市掃除道具の貸出しに関する要綱第６条の規定に基づき、掃除道具の貸出し
を依頼します。

　　（団体の種類）

□　推進団体

□　推進団体以外の自主活動団体

※「活動団体名簿」及び「活動計画書」を添付すること。